Ephedra Radix, Ma huang

FDA verbietet Ephedra in Nahrungsergänzungsmitteln

aus: Deutsche Zeitschrift für Akupunktur 47(2),2004,54-56

Am 6. Februar 2004 veröffentlichte das FDA ein Verbot von Nahrungsergänzungsmitteln, die Ephedrinalkaloide, wie Ephedrin oder Pseudoephedrin, enthalten. Darunter fallen Ephedra (MA HUANG), aber auch Pinellia ternata (BAN XIA) und Sida cordifolia, das in der ayurvedischen Medizin und in Afrika verwendet wird. Hintergrund für das geplante Verbot in den USA ist eine erhebliche Kumulation von Nebenwirkungsmeldun-gen nach Anwendung von Ephedra- bzw. Ephedrin-haltigen Nahrungsergänzungsmitteln, die in den USA meist zur Gewichtsabnahme oder zur Leistungssteigerung beim Sport angewendet werden, mit ent-sprechender Gefahr der Überdosierung.

Die betroffenen Drogen: Ephedra (MA HUANG), Pinellia ternata (BAN XIA) und Sida cordifolila

Ephedra wird seit ca. 5000 Jahren medizinisch verwendet und ist damit wahrscheinlich die älteste kontinuier-lich angewandte Heilpflanze der Welt. In der Traditionellen Chinesischen Arzneitherapie (TCA) werden als MA HUANG drei Unterarten verwendet: Das Kraut (Herba) von Ephedra sinica Stapf, E. equisetina Bunge und E. intermedia Schrenk et Mey (1). Die Kommission E nennt in ihrer Monografie "Ephedrae herba (Ephedrakraut)" folgende Arten, die in Fertigarzneimitteln bei uns gebräuchlich sind bzw. waren: "Ephedrakraut, bestehend aus den getrockneten, im Herbst gesammelten, jungen Rutenzweigen von Ephedra sinica Stapf, Ephedra shennungiana Tang oder anderen gleichwertigen Ephedra-Arten" (2).
Rhizoma pinelliae ternatae bzw. BAN XIA enthält nur geringe Mengen an Alkaloiden, laut chinesischen Angaben liegt der Gesamtalkaloidgehalt unter 0,5 Prozent, darunter machen die Ephedrinalkaloide nur einen Teil aus. Sida cordifolia, eine wichtige Droge der ayurvedischen Medizin, enthält dagegen höhere Anteile von Ephedrinalkaloiden, die aber in der Regel nicht an die von Ephedra heranreichen dürften.

USA: unkontrollierte Anwendung von Ephedra zur Gewichtsabnahme und Leistungssteigerung

Hintergrund für das geplante Verbot in den USA ist eine erhebliche Kumulation von Nebenwirkungsmeldun-gen nach Anwendung von Ephedra- bzw. Ephedrin-haltigen Nahrungsergänzungsmitteln, die in den USA meist zur Gewichtsabnahme oder zur Leistungssteigerung beim Sport angewendet werden, mit ent-sprechender Gefahr der Überdosierung. Aus der Literatur und aus den Meldungen, die beim FDA oder den Herstellern eingingen, ermittelte der RAND-Report als schwerwiegende Zwischenfälle Berichte über Todesfälle, Herzinfarkte, cerebrovaskuläre Ereignisse (Schlaganfälle und cerebrale Blutungen), "andere neurologische" Ereignisse, Anfälle und psychia-trische Ereignisse (3). Allerdings sind die freiwilligen Meldungen an das FDA häufig so unvollständig übermittelt, dass im Einzelfall der kausale Zusammenhang nicht mit höherer Wahrscheinlichkeit aufgeklärt werden kann. Das hängt u.a. damit zusammen, dass die Anwendung von Nahrungsergänzungsmitteln nicht unter der Kontrolle von Ärzten steht, und die Meldungen häufig von Laien, teilweise von Verwandten, abgegeben werden. In 98 % der Fälle waren die Informationen unvollständig, in nicht weniger als 80,7 % fehlten Angaben zur eingenommenen Tages-dosis (4). Die Wirksamkeit von Ephedra allein, mehr noch in der Kombination mit Coffein, zur kurzzeitigen Gewichtsreduktion kann durch Probandenstudien als gesichert gelten, bezüglich Leistungs¬steigerung sind die Daten unzureichend (3).
Die Nebenwirkungsfälle müssen vor dem Hintergrund betrachtet werden, dass in den USA jährlich 2 bis 3 Milliarden (!) Einzeldosen von Nahrungsergänzungsmitteln eingenommen wurden, die Ephedrinalkaloide enthielten (5,6). Der Konsum ist in den letzen 10 Jahren massiv angestiegen. Nach Schätzungen nahmen von 1996 bis 1998 ungefähr 17,2 Millionen US-Bürger nicht verschreibungspflichtige Produkte zur Gewichtsabnahme ein, 2,5 Millionen davon solche, die Ephedra enthielten (7). In der Regel handelte es sich dabei um Kombinations-mittel mit anderen Bestand¬teilen, insbesondere mit anderen sympathomimetisch wirkenden wie Coffein (oft in hohen Dosen) oder Yohimbin. Nahrungsergänzungsmittel unterliegen in den USA den niedrigsten rechtlichen Regularien, die unter denen von Nahrungsmitteln angesiedelt sind (7).
Der RAND-Report identifizierte unter den schwerwiegenden bekannt gewordenen Fällen sogenannte "sentinel events", was man in etwa mit "Warnfällen" wiedergeben kann. Eine derartige Klassifizierung wird ausdrücklich nicht so verstanden, dass damit der Zusammenhang zwischen Ephedra bzw. Ephedrin und Ereignis bewiesen sei. Der RAND-Report ermittelte als "sentinel events" 5 Todesfälle, 5 Herzinfarkte, 11 cerebrovaskuläre Ereignisse, 4 Anfälle und 8 psychiatrische Fälle. Etwa die Hälfte davon betraf Personen im Alter von 30 Jahren oder weniger. Weitere 46 Fälle wurden als "possible sentinel events" eingestuft.
Unter den gemeldeten Nebenwirkungsfällen sind nur wenige, unter denen eine Anwendung von Ephedra oder Ephedrin zur Behandlung von Krankheiten dokumentiert ist, und in diesen Fällen wurden häufig exzessive Dosen angewandt. Unter medizinischer Anwendung in vorgeschriebener Dosierung, darunter im Rahmen der TCA, sind anscheinend keine schwerwiegenden Fälle in den USA registriert worden.

Erhöhtes Risiko bei Kombination mit Sympathomimetika

Bei den gemeldeten Zwischenfällen wurden - soweit dokumentiert - fast immer Kombinations¬mittel aus Ephedra oder Ephedrin mit anderen mehr oder weniger sympathomimetisch wirkenden Substanzen, wie Koffein (meist als pflanzlicher Extrakt), Yohimbin und ähnlichem "verzehrt", die eventuell einen additiven oder potenzierenden Effekt haben. Leistungssport hat einen starken zusätzlichen sympathomimetischen Effekt. Eventuell besteht auch unter den Bedingungen des Fastens oder der verminderter Kalorienaufnahme eine gesteigerte Sensitivität gegenüber Pharmaka. Hinweise darauf ergeben sich aus den Vorfällen bei Aristolochia bzgl. Nierenschäden (8) oder bei anderen Arzneimitteln bzgl. Leberschäden (z.B. 9). Möglich bzw. angesichts des Massenkonsums von Ephedra-produkten geradezu zu erwarten ist auch eine unbeabsichtigte Komedikation mit kontraindizierten Arznei¬mitteln wie MAO-Hemmern, Asthmamitteln oder anderen Sympathomimetika, wobei den verordnenden Ärzten die Einnahme von Ephedra oft nicht bekannt bzw. den Patienten das Risiko nicht bewusst sein dürfte. Hinzu kommt das Risiko der unkontrollierten Dosissteigerung beim Streben nach vermehrter Gewichtsabnahme, größerer sportlicher Leistung oder wegen der psychotropen Wirkung, angesichts der Tatsache, dass pflanzlichen Produkte häufig als grundsätzlich harmlos angesehen werden.

Schlussfolgerungen hinsichtlich TCA-Anwendung von Ephedra

Bei dem Massenkonsum in den USA handelt es sich weitgehend um ein landestypisches Phänomen, da hier eine Gesellschaft mit einem erheblichen und ständig wachsenden Anteil an adipösen Menschen mit einem sehr auf Schlankheit (bei Frauen) sowie Sportlichkeit und Muskelkraft (bei Männern) bedachten Körperideal zusammentrifft. Dazu kommt eine sehr liberale Gesetzgebung bei Nahrungsergänzungsmitteln. Schlussfolgerungen hinsichtlich der kontrollierten medizinischen Anwendung von MA HUANG bzw. Ephedra können aus diesen Vorfällen schwerlich abgeleitet werden. Als stark ausleitende Arznei würde kein vernünftiger TCA-Therapeut MA HUANG unter Bedingungen der beabsichtigten Gewichtsabnahme oder unter intensiverer sportlicher Betätigung einsetzen. "Use with caution in cases of deficiency with sweating or wheezing." schrieben Bensky und Gamble zu einem Zeitpunkt, als der Ephedrakonsum in den USA noch nicht diese Ausmaße angenommen hatte (1). Die westlichen kontraindizierten Diagnosen sollten bekannt sein. In der Textierung der Monografie der Kommission lauten diese: "Angst- und Unruhezustände, Bluthochdruck, Engwinkelglaukom, Hirndurchblutungsstörungen, Prostataadenom mit Restharnbildung, Phäochromocytom, Thyreotoxikose" (2). Bei Herzerkrankungen oder einem merklich erhöhten Risiko für eine koronare Herzerkrankung sollte Ephedra generell vermieden werden. Das Centrum für Therapiesicherheit in der Traditionellen Chinesischen Arzneitherapie (CTCA) bereitet eine Evaluation von MA HUANG / Herba Ephedrae vor.

Und Europa?

Die Hersteller in den USA haben sich schon lange auf die neue Situation eingestellt, zumal die Konsumenten jetzt sensibilisiert sind, und bieten unter alten Labels mit geringen Abwandlungen Ephedra-freie Produkte an. Dafür werden über das Internet inzwischen bei uns zunehmend Ephedra-Produkte angeboten, u.a. kann man diese bei Ebay ersteigern. So z.B. Ephedra Super Caps von D&E, "die Nahrungsmittelergänzung aus den USA", "für Leute und Athleten, die mehr Energie und Power haben oder einfach nur abnehmen möchten". Laut Deklaration enthalten diese 850mg MA HUANG-Extrakt, entsprechend 50mg Ephedrin, Verzehrempfehlung: 1 bis maximal 2 Kapseln pro Tag, nicht länger als 2 Monate. "Es stimuliert nachweislich die Fettverbrennung und führt zu einem höheren Wahrnehmungs¬vermögen". Zwar heißt es: "Nach dem Verzehr sollten keine bio- oder psychoaktiven Stoffe eingenommen werden", aber gleichzeitig fast auffordernd: "Geringe Mengen von Koffein sind verträglich und werden verschiedenen Ephedrinpräparaten sogar zugesetzt, da es die Freisetzung von Fettzellen aus den Fettgewebe stimuliert." Der Preis beträgt ca. 23 € für 100 Kapseln. Früher oder später könnte sich auch bei uns durch unkontrollierte Anwendung von Ephedraprodukten eine relevante Gesundheitsgefahr entwickeln. Es spricht jedoch alles dafür, dass das Risiko bei Verordnung durch qualifizierte Therapeuten im Rahmen der TCA minimal ist.

Literatur

1. Bensky D, Gamble A (1993). Chinese Herbal Medicine. Materia Medica. Revised ed: Eastland Press, Seattle,Washington
2. Kommission E (1991). Monographie Ephedrae herba (Ephedrakraut). Bundesanzeiger Nr. 11 vom 17.01.1991
3. Shekelle PG, Morton S, Maglione M et al. (2003).
4. Ephedra and ephedrine for weight loss and athletic performance enhancement: clinical and side effects. Evidence Report/Technology Assessment No. 76 (Prepared by Southern California Evidence-based Practice Center, RAND, under Contract No. 290-97-0001, Task Order No. 9). AHRQ Publication 03-E022. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; February 2003. Available at: http://www.fda.gov/OHRMS/DOCKETS/98fr/95n-0304-bkg0003-ref-07-01-index.htm Cantox Health Sciences International (2000). Safety Assessment and Determination of a Tolerable Upper Limit for
5. Ephedra. Im Auftrag des Council for Responsible Nutrition. December 19, 2000. Abrufbar unter: http://www.crnusa.org/cantoxreportindex.html United States General Accounting Office (GAO) (1999). Dietary Supplements: Uncertainties in Analyses Underlying FDA's proposed Rule on Ephedrine Alkaloids. GAO, Washington, DC. Zitiert nach (4)
6. American Herbal Products Association (AHPA) (2000).
7. Ephedra Survey Results: 1995-1999. Survey Administered & Results Compiled by: Arthur Andersen LLP prepared for the AHPA. April 28,2000. Zitiert nach (4) Fontanarosa PB, Rennie D, DeAngelis CD (2003). The Need for Regulation of Dietary Supplements - Lessons From
8. Ephedra. JAMA;289:1568-1570 Wiebrecht A (2000). Über die Aristolochia-Nephropathie. Dt Zschr Akupunktur 43:187-197
9. Kurtovic J, Riordan SM (2003). Paracetamol-induced hepatotoxicity at recommended dosage. J Intern Med; 253:240-243